Οι ασθενείς που βρίσκονται στο τελικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, για να διατηρηθούν στη ζωή, πρέπει να υποβληθούν σε κάθαρση, που μπορεί να είναι η περιτοναϊκή κάθαρση ή αιμοκάθαρση. Η αιμοκάθαρση (ΑΜΚ) μπορεί να είναι επείγουσα ή χρόνια και για την εκτέλεσή της αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση η ύπαρξη αγγειακής προσπέλασης.

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ (ΟΞΕΙΑ) ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

Η εφαρμογή επείγουσας ΑΜΚ ενδείκνυται σε περιπτώσεις αναστρέψιμης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, σε ασθενείς με αιφνίδια επιδείνωση προϋπάρχουσας χρόνιας νεφρικής νόσου και σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που παρουσιάζουν όμως θρόμβωση της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας τους.

Για την εφαρμογή επείγουσας ΑΜΚ υπάρχουν τέσσερις προσπελάσεις:

1. Η δημιουργία εξωτερικής αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (Α-V Shunt)
2. Η τοποθέτηση υποκλειδίου καθετήρα
3. Η τοποθέτηση σφαγιτιδικού καθετήρα
4. Η τοποθέτηση μηριαίου καθετήρα

1. Εξωτερική αρτηριοφλεβική επικοινωνία (Α-V Shunt)

Σε πολλά κέντρα σήμερα έχει περιοριστεί σημαντικά η τοποθέτηση Shunt μετά την εισαγωγή των υποδόριων φλεβικών καθετήρων μεγάλων αγγείων για ΑΜΚ. Εντούτοις η εξωτερική Α-Φ επικοινωνία ενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις:

α) Όταν απαιτείται ΑΜΚ με μεγάλη παροχή, όπως σε περιπτώσεις υπερκαταβολικών αρρώστων.

β) Σε αρρώστους με αιμορραγική διάθεση. Στις περιπτώσεις αυτές η παρακέντηση για την τοποθέτηση υποδορίου καθετήρα με μεγάλο αυλό είναι δυνατόν να προκαλέσει μεγάλη μη ελεγχόμενη αιμορραγία.

γ) Όταν η τοποθέτηση του καθετήρα δεν είναι δυνατή, όπως σε περιοχές που παρουσιάζουν φλεγμονή.

Η εξωτερική Α-Φ επικοινωνία αποτελείται από δυο ελαστικούς σωλήνες από σιλικόνη που εισάγονται στην αρτηρία και στη φλέβα αντίστοιχα. Στο άκρο που θα εισαχθεί στο αντίστοιχο αγγείο τοποθετείται ένας μικρός σωλήνας (ΤΙΡ) από TEFLON. Όταν το 5ΗυΝΤ δεν είναι σε λειτουργία για ΑΜΚ τα εξωτερικά άκρα του ενώνονται με ένα συνδετικό που επιτρέπει την κυκλοφορία του αίματος από την αρτηρία στη φλέβα. Η συνήθης θέση τοποθέτησης του SHUNT είναι η κερκιδική αρτηρία και η κεφαλική φλέβα καθώς και μεταξύ οπίσθιας κνημιαίας ή προσθίας ραχιαίας του άκρου ποδός αρτηρίας και σαφηνούς φλέβας, (Εικόνα 7.1 α,β).

Προϋποθέσεις καλής λειτουργίας του SHUNT

Η εξωτερική Α-Φ επικοινωνία χρήζει ιδιαίτερης προσοχής και φροντίδας που περιλαμβάνει:

α) Επιμελή καθημερινό καθαρισμό των σκελών του 5ΗυΝΤ στο σημείο εξόδου τους από το δέρμα

β) Διατήρηση επαρκούς όγκου κυκλοφορούντος αίματος για την πρόληψη θρόμβωσης

γ) Αποφυγή χρησιμοποίησης του SHUNT ως οδού χορήγησης φαρμάκων

δ) Αποφυγή λήψης αρτηριακής πίεσης από το σκέλος που φέρει το SΗUNT

Η θρόμβωση του SHUNT είναι δυνατόν να αντιμετωπιστεί:

α) Με τη χρησιμοποίηση καθετήρα FOGARTY Νο 3 ή
β) Με τη χορήγηση θρομβολυτικών φαρμάκων.

Επιβίωση του SHUΝΤ

Η μέση χρονική διάρκεια συνεχούς λειτουργίας του 5ΗυΝΤ κυμαίνεται από 2-15 μήνες, μολονότι έχουν ανακοινωθεί περιπτώσεις λειτουργίας που κράτησαν μερικά χρόνια.

Μειονεκτήματα

Τα βασικά μειονεκτήματα του 5ΗυΝΤ περιλαμβάνουν:

α) Υψηλή συχνότητα λοίμωξης και θρόμβωσης
β) Κίνδυνο απόσπασης του ιδιαίτερα σε αρρώστους που δεν συνεργάζονται ή σε παιδιά.

Η ανεπάρκεια λειτουργίας του SHUNT είναι δυνατόν να οφείλεται:

α) σε λοίμωξη ή σε υποτροπή θρόμβωσης και
β) σε συστροφή των σκελών του ή σε στένωση γύρω από τον αυλό του καθετήρα λόγω υπερπλασίας του έσω χιτώνα των αγγείων.

Σπάνια επιπλοκή είναι η δημιουργία ανευρύσματος της αρτηρίας, μετά την αφαίρεση του Shunt, (Εικόνα 7.2).

2.Υποκλείδιοι καθετήρες

Η κατασκευή ειδικού καθετήρα διπλού αυλού κατέστησε δυνατή τη διενέργεια ΑΜΚ μετά από παρακέντηση της υποκλειδίου φλέβας. Η εισαγωγή του ειδικού καθετήρα στην άνω κοίλη φλέβα μέσω της υποκλειδίου φλέβας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διενέργεια ΑΜΚ με ασφάλεια για πολλές εβδομάδες. Η αγγειακή αυτή προσπέλαση χρησιμοποιείται όταν ο άρρωστος πρόκειται να υποβληθεί σε ΑΜΚ επειγόντως και είτε δεν υπάρχει Α-Φ επικοινωνία είτε η υπάρχουσα δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Ο άρρωστος μετά την τοποθέτηση του καθετήρα μπορεί να κινείται και η αποφυγή θρόμβωσης του καθετήρα, κατά τα μεταξύ των συνεδριών διαστήματα επιτυγχάνεται με την έγχυση ηπαρίνης μέσω ειδικού πλαστικού πώματος, (Εικόνα 7.3α-ε).

Η αφαίρεση του καθετήρα γίνεται με απλή έλξη, μετά από την αφαίρεση του στηρικτικού ράμματος και εφαρμογή ελαφράς πίεσης στο σημείο εξόδου. Επειδή με την τεχνική αυτή δεν καταστρέφεται το αγγείο, είναι δυνατή η τοποθέτηση του καθετήρα ξανά όταν χρειαστεί.

Ενδείξεις υποκλειδίου καθετήρα

Οι κύριες ενδείξεις τοποθέτησης του υποκλειδίου καθετήρα παρατίθενται στον πίνακα 7.1.

Επιπλοκές

Οι συνηθέστερες επιπλοκές από τη χρήση του υποκλειδίου καθετήρα αναφέρονται στον πίνακα 7.2.
Από τις επιπλοκές αυτές, η πιο συχνή είναι η λοίμωξη. Η κλινική διάγνωση της λοίμωξης στο σημείο εξόδου είναι εύκολη και συνήθως ανταποκρίνεται στη χορήγηση αντιβιοτικών χωρίς να είναι αναγκαία η αντικατάσταση του καθετήρα. Η ανεύρεση θετικών καλλιεργειών αίματος, όταν δεν υπάρχει άλλη προφανής αιτία, αποτελεί απόλυτη ένδειξη για την απομάκρυνση του καθετήρα.

Οι επιπλοκές από τραυματισμό αποφεύγονται όταν η τοποθέτηση του καθετήρα γίνεται από έμπειρο γιατρό. Ο αιμοθώρακας είναι μια επιπλοκή που θέτει σε άμεσο κίνδυνο τη ζωή του αρρώστου. Απαραίτητη είναι η απλή ακτινογραφία θώρακος μετά από κάθε τοποθέτηση υποκλειδίου καθετήρα.

Η θρόμβωση της υποκλειδίου φλέβας είναι σπάνια, αντιμετωπίζεται δε με απομάκρυνση του καθετήρα και χορήγηση αντιπηκτικών όταν διαπιστωθεί έγκαιρα. Υποστηρίζεται ότι η μεγάλη συχνότητα ανάπτυξης θρόμβων που προσκολλώνται στον καθετήρα στην περιοχή της άνω κοίλης οφείλονται στη βλάβη του ενδοθηλίου που προκαλείται από τη δόνηση του καθετήρα από τη μηχανή με μία βελόνα. Παρ όλα αυτά η συχνότητα εμφάνισης πνευμονικής εμβολής είναι σπάνια.

3.    Σφαγιτιδικοί καθετήρες

Την τελευταία πενταετία έγινε σαφές ότι οι καθετήρες διπλού αυλού για αιμοκάθαρση που τοποθετούνται στην υποκλείδιο φλέβα έχουν σαν απώτερο αποτέλεσμα, εξαρτώμενο βέβαια από το χρόνο παραμονής, τη στένωση του αυλού της. Αυτό δυσκολεύει τη φλεβική αποχέτευση του άκρου οπότε και παρατηρείται φλεβική στάση με αποτέλεσμα την κυάνωση και το οίδημα στο άκρο, (Εικόνα 7.4). Για τη αποφυγή τέτοιων επιπλοκών προτάθηκε η τοποθέτηση καθετήρων στην έσω σφαγίτιδα φλέβα.

Οι καθετήρες έσω σφαγίτιδος τοποθετούνται, όπως και οι υποκλείδιοι, με την τεχνική Seldinger με ιδανικό σημείο παρακέντησης το τρίγωνο που σχηματίζεται από την κλείδα, τη στερνική και την κλειδική κατάφυση του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και με τον ασθενή κατά το δυνατό σε θέση Trendeleburgh. Προτιμάται η δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα λόγω του ότι αυτή εκβάλλει σχεδόν ευθέως στη δεξιά ανώνυμη φλέβα και την άνω κοίλη φλέβα. Προσοχή χρειάζεται σε ηλικιωμένα άτομα που λόγω ηλικίας η ελίκωση της καρωτίδας δυνατόν να μετατοπίζει την έσω σφαγίτιδα φλέβα. Οι σφαγιτιδικοί καθετήρες συνήθως διαθέτουν καμπύλα άκρα για καλύτερο αισθητικό και πρακτικό αποτέλεσμα, (Εικόνα 7.5).

Μόνιμοι σφαγιτιδικοί καθετήρες

Η μακροχρόνια παραμονή στην αιμοκάθαρση, η έλλειψη νεφρικών μοσχευμάτων, η ένταξη υπερηλίκων στην αιμοκάθαρση αλλά και εξατομικευμένες ιδιαιτερότητες επιβάλλουν τη χρησιμοποίηση μονίμων καθετήρων σιλικόνης, με ή χωρίς cuff, ως αγγειακή προσπέλαση στην αιμοκάθαρση. Η σφαγιτιδική οδός είναι προτιμητέα. Προτιμούνται οι μόνιμοι σφαγιτιδικοί καθετήρες διπλού αυλού.

4. Μηριαίοι καθετήρες

Όταν υπάρχει αδυναμία τοποθέτησης υποκλειδίου ή σφαγιτιδικού καθετήρα και υπάρχει ανάγκη επείγουσας αιμοκάθαρσης τότε χρησιμοποιείται μηριαίος καθετήρας διπλού αυλού που τοποθετείται στη μηριαία και λαγόνιο φλέβα.

ΧΡΟΝΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

1.Εσωτερική Α-Φ επικοινωνία (Α-V fistula)

Η εσωτερική Α-Φ επικοινωνία αποτελεί την προσπέλαση εκλογής στη χρόνια αιμοκάθαρση γιατί:

1. Παρασκευάζεται ευκολότερα
2. Έχει μακρότερη διάρκεια ζωής
3. Έχει μικρότερη συχνότητα ανάπτυξης λοιμώξεων

Η επικοινωνία αυτή συνήθως γίνεται ύπερθεν του καρπού μεταξύ της κερκιδικής αρτηρίας και της κεφαλικής φλέβας και επί μη ύπαρξης κατάλληλης φλέβας μπορεί να γίνει στον αγκώνα μεταξύ της βραχιονίου αρτηρίας και της μεσο-βασιλικής φλέβας.

Είδη Α-Φ επικοινωνίας

Η επικοινωνία αυτή είναι δυνατόν να γίνει είτε με πλαγιο-πλάγια είτε με τελικο-πλάγια αναστόμωση, (Εικόνα 7.6α-ε). Τα πλεονεκτήματα της πλαγιο-πλάγιας αναστόμωσης συνίστανται στο ότι είναι δυνατόν να επιτρέπουν καλύτερη παροχή αίματος στο χέρι και να ευνοείται έτσι η ανάπτυξη περισσοτέρων του ενός φλεβικών αγγείων κατάλληλων για προσπέλαση.

Σε ένα ποσοστό όμως 5-10% προκαλεί φλεβική στάση και στους δακτύλους της άκρας χείρας του συστοίχου άνω άκρου, που για να αντιμετωπιστεί είναι δυνατό να χρειαστεί απολίνωση της φλέβας περιφερικότερα της αναστόμωσης. Αυτή η επιπλοκή παρατηρείται συνήθως όταν υπάρχει πρόβλημα στην εγγύς παροχή και δυσκολεύεται η αποχέτευση του αίματος. Όταν τα αγγεία είναι πολύ απομεμακρυσμένα και δεν επιτρέπουν τη δημιουργία πλαγιο-πλάγιας αναστόμωσης, τότε επιχειρείται η τελικο-πλάγια αναστόμωση της φλέβας στην αρτηρία, (Εικόνα 7.7).

Προβλήματα και επιπλοκές αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας

1. Ανεπάρκεια ανάπτυξης διατεταμένων φλεβών. Η επιπλοκή αυτή παρατηρείται συνήθως σε επικοινωνία που δημιουργείται στον καρπό και δεν είναι γνωστή η αιτιολογία της.

2. Αιμορραγία: Είναι δυνατόν να παρατηρηθεί αμέσως μετά την δημιουργία της επικοινωνίας και τότε είναι αναγκαία η διάνοιξη της και η απολίνωση του αγγείου που αιμορραγεί. Αργότερα η εκδήλωση αιμορραγίας είναι δυνατόν να οφείλεται σε λοίμωξη της επικοινωνίας.

3. Θρόμβωση: Η θρόμβωση είναι δυνατόν να διακριθεί σε πρώιμη και απώτερη. Η θρόμβωση στα αρχικά στάδια δημιουργίας της επικοινωνίας είναι ασυνήθης, απαντά δε σε ένα ποσοστό 5%. Το πρόβλημα σε αυτές τις περιπτώσεις αποδίδεται στην υπερπηκτική κατάσταση του αρρώστου (π.χ. πολυκυστική νόσος) ή σε υπόταση. Οι μικρές φλέβες δεν αποτελούν εμπόδια για μια επιτυχημένη επικοινωνία όταν η επέμβαση γίνει από πολύ έμπειρο χειρουργό. Εάν η θρόμβωση παρατηρηθεί τις πρώτες 24 με 48 ώρες τότε η Α-Φ επικοινωνία πρέπει να διερευνηθεί και να απομακρυνθεί ο θρόμβος με τη βοήθεια ενός καθετήρα Fogarty. Η θρόμβωση της Α-Φ επικοινωνίας μετά από αρκετό χρόνο λειτουργίας είναι ασυνήθης, εάν όμως συμβεί, τότε το πρόβλημα μπορεί να λυθεί με τη διάνοιξη της επικοινωνίας όσο το δυνατόν γρηγορότερα και την αφαίρεση του θρόμβου με τη χρήση Fogarty. Συνήθως όμως μετά τη διαπίστωση της θρόμβωσης είναι προτιμότερη η δημιουργία νέας επικοινωνίας σε κεντρικότερο σημείο από την παλαιά.

4. Σχηματισμός ανευρύσματος: Στο σημείο της επικοινωνίας (Εικόνα 7.8) ή στα σημεία των παρακεντήσεων είναι δυνατόν να αναπτυχθεί ανευρυσματική διάταση της αρτηριοποιημένης φλέβας και να δημιουργηθεί τοιχωματικός θρόμβος που είναι δυνατόν να αποσπαστεί και να αποφράξει μία εγγύς φυσιολογική φλέβα. Η παρακέντηση στο σημείο του ανευρύσματος είναι δυνατόν να είναι προβληματική ή να δημιουργεί δυσκολίες στην αιμόσταση. Ψευδοανευρυσμα είναι δυνατόν να προέλθει από τη δημιουργία αιματώματος στη θέση παρακέντησης της αρτηριοποιημένης φλέβας.

5. Λοίμωξη: Η πρωτοπαθής λοίμωξη στη θέση της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας είναι σπάνια (1%), σε αντίθεση με την εξωτερική Α-Φ επικοινωνία στην οποία αποτελεί σχεδόν τον κανόνα. Η χορήγηση αντιβιοτικών και η αποφυγή παρακέντησης στο σημείο της λοίμωξης θα οδηγήσει στη βελτίωση της.

Χρησιμοποίηση της Α-Φ επικοινωνίας

Για τη λειτουργική χρησιμοποίηση της επικοινωνίας απαιτούνται δύο βελόνες που μέσω αντιστοίχων γραμμών συνδέονται με το φίλτρο. Η μία που χαρακτηρίζεται σαν αρτηριακή γραμμή παίρνει το αίμα από μία διατεταμένη φλέβα και το κατευθύνει μέσω της μηχανής του Τ. Ν. στο φίλτρο και η άλλη που καλείται φλεβική επιστρέφει το αίμα από το φίλτρο σε άλλη διατεταμένη φλέβα του αρρώστου. Η βελόνη της αρτηριακής γραμμής πρέπει πάντα να τοποθετείται κάτω από τη βελόνη της φλεβικής γραμμής όταν η παρακέντηση γίνεται σε ένα φλεβικό κλάδο. Η παράλληλη τοποθέτηση τους απαιτεί την εξασφάλιση ότι τα αγγεία δεν έχουν παράπλευρη κυκλοφορία για την αποφυγή καθάρσεως του ίδιου συνεχώς ποσού αίματος, (Εικόνα 11α,β).

2.   Αρτηριοφλεβικά μοσχεύματα

Σήμερα υπάρχει ομοφωνία ότι η κλασσική εσωτερική Α-Φ επικοινωνία στο χέρι αποτελεί την ιδανική αγγειακή προσπέλαση για τη διενέργεια χρόνιας αιμοκάθαρσης. Όταν όμως τα αγγεία για τη δημιουργία της επικοινωνίας αυτής έχουν εξαντληθεί από προηγούμενες προσπάθειες ή δεν υπάρχουν κατάλληλες φλέβες, τότε γίνεται αναγκαία η χρήση ειδικών συνθετικών μοσχευμάτων που γεφυρώνουν το χάσμα μεταξύ αρτηρίας και φλέβας που βρίσκονται η μια μακριά από την άλλη. Τα μοσχεύματα αυτά δε μπορεί να αποτελούν πρωτοπαθή αγγειακή προσπέλαση σε ένα νέο άρρωστο αλλά χρησιμοποιούνται στον άρρωστο που αποδεδειγμένα έχει αγγειακό πρόβλημα. Τα Α-Φ μοσχεύματα τοποθετούνται συνήθως στο χέρι μεταξύ της βραχιονίου αρτηρίας και της μασχαλιαίας φλέβας ως ευθέα ή εν είδει αγκύλης (Ιοορ) στο αντιβραχιόνιο μεταξύ βραχιονίου αρτηρίας και μεσοβασιλικής φλέβας, (Εικόνα 7.12α-δ).

Η συχνότητα λοίμωξης είναι υψηλή και ο μέσος χρόνος λειτουργίας τους, μικρότερος εκείνου της εσωτερικής Α-Φ επικοινωνίας. Η διάρκεια λειτουργίας τους στον πρώτο χρόνο κυμαίνεται από 65-95%. Τα αίτια της ανεπάρκειας τους είναι:

α) Υψηλή συχνότητα λοιμώξεων,
β) Στένωση του φλεβικού άκρου της αναστόμωσης και
γ) Δημιουργία ανευρυσμάτων.

Το πλέον κατάλληλο μόσχευμα είναι η φλέβα του ίδιου του αρρώστου (είτε η σαφηνής πάνω από το γόνατο είτε η κεφαλική πάνω από τον αγκώνα) ή σε αδυναμία χρησιμοποίησης της υπάρχουν διάφορα άλλα επεξεργασμένα από ομφαλική φλέβα ή συνθετικά από πολυτετραφλουοροαιθυλένιο (ΡΤFΕ) μοσχεύματα.

Επιπλοκές αρτηριοφλεβικών μοσχευμάτων

Η πλέον συχνή επιπλοκή των μοσχευμάτων είναι η λοίμωξη. Για τη μείωση ή αποφυγή λοίμωξης πρέπει κατά τη διάρκεια της τοποθέτησης του μοσχεύματος να τηρούνται αυστηρές συνθήκες αντισηψίας και να χορηγούνται στον άρρωστο αντιβιοτικά. Η τακτική αυτή έχει μειώσει σημαντικά τη συχνότητα πρωτοπαθούς λοίμωξης του μοσχεύματος. Η παρακέντηση του μοσχεύματος πρέπει να γίνεται προσεκτικά και αφού περάσουν 2-3 εβδομάδες από την τοποθέτηση τους, για την αποφυγή δημιουργίας αιματώματος. Το αιμάτωμα αυτό αποτελεί κατάλληλο θρεπτικό υλικό για την ανάπτυξη μικροβίων και προδιαθέτει στην εμφάνιση λοιμώξεων. Κατά την παρακέντηση του μοσχεύματος το πεδίο πρέπει να είναι άσηπτο και να αποφεύγονται χειρισμοί που το τραυματίζουν, (Εικόνα 7.16α,β).
Η πρωτοπαθής λοίμωξη του μοσχεύματος είναι μια σοβαρή επιπλοκή που πολύ συχνά απαιτεί την ολική αφαίρεση του.

Θρόμβωση

Η θρόμβωση στα μοσχεύματα είναι συχνή και οφείλεται:

α) στην ανάπτυξη ίνωσης κατά τον έσω κυρίως χιτώνα στο σημείο αναστόμωσης με τη φλέβα,
β) σε τραυματισμό κατά τη διάρκεια πολλαπλών ανεπιτυχών παρακεντήσεων,
γ) σε πτώση αρτηριακής πίεσης κατά την χρήση τους στην αιμοκάθαρση και
δ) στη μειωμένη αρτηριακή παροχή λόγω υποογκαιμίας.

Η αντιμετώπιση της θρόμβωσης γίνεται χειρουργικά με καθετήρα Fοgarty. Η ανάπτυξη στένωσης αντιμετωπίζεται με τοποθέτηση νέου παρακαμπτηρίου μοσχεύματος. Η διάγνωση και η αντιμετώπιση απόφραξης του μοσχεύματος απαιτούν άμεση ενεργοποίηση. Η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων, διπιρυδαμόλης και ασπιρίνης, συχνά βοηθά στην παράταση του χρόνου λειτουργίας των μοσχευμάτων. Η δράση τους αυτή φαίνεται ότι συνίσταται στη μείωση της μυοεπιθηλιακής στιβάδας, καθώς και στην αποφυγή σχηματισμού θρόμβου στα σημεία φλεβοκεντήσεων.

Ανευρύσματα

Η δημιουργία ανευρυσμάτων στο Α-Φ μόσχευμα αποτελεί μία σοβαρή επιπλοκή και συνήθως αυτά δημιουργούνται μετά από επανειλημμένες παρακεντήσεις στο ίδιο σημείο. Η δημιουργία τους υποβοηθείται και από την πιθανή συνύπαρξη λοίμωξης. Τα ανευρύσματα αυτά θα πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά γιατί η ύπαρξη τους μπορεί να είναι επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς, (Εικόνες 7.17α,β). Αν δεν συνυπάρχει λοίμωξη, τότε το τμήμα του μοσχεύματος με το ανεύρυσμα μπορεί να αφαιρεθεί ή να απολινωθεί και να αντικατασταθεί με τμήμα νέου μοσχεύματος Jump Graft), (Εικόνα 7.18).

Συμπερασματικά τονίζεται ότι η καλύτερη και μακροβιότερη οδός αγγειακής προσπέλασης είναι η Α-Φ επικοινωνία και μόνο επί πλήρους αδυναμίας δημιουργίας της, προτείνεται η τοποθέτηση Α-Φ μοσχεύματος.