Περιοχή Κοινού

Οι ασθενείς που βρίσκονται στο τελικό στάδιο της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, για να διατηρηθούν στη ζωή, πρέπει να υποβληθούν σε κάθαρση, που μπορεί να είναι η περιτοναϊκή κάθαρση ή αιμοκάθαρση. Η αιμοκάθαρση (ΑΜΚ) μπορεί να είναι επείγουσα ή χρόνια και για την εκτέλεσή της αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση η ύπαρξη αγγειακής προσπέλασης.

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ (ΟΞΕΙΑ) ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

Η εφαρμογή επείγουσας ΑΜΚ ενδείκνυται σε περιπτώσεις αναστρέψιμης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, σε ασθενείς με αιφνίδια επιδείνωση προϋπάρχουσας χρόνιας νεφρικής νόσου και σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που παρουσιάζουν όμως θρόμβωση της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας τους.

Για την εφαρμογή επείγουσας ΑΜΚ υπάρχουν τέσσερις προσπελάσεις:

1. Η δημιουργία εξωτερικής αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (Α-V Shunt)
2. Η τοποθέτηση υποκλειδίου καθετήρα
3. Η τοποθέτηση σφαγιτιδικού καθετήρα
4. Η τοποθέτηση μηριαίου καθετήρα

1. Εξωτερική αρτηριοφλεβική επικοινωνία (Α-V Shunt)

Σε πολλά κέντρα σήμερα έχει περιοριστεί σημαντικά η τοποθέτηση Shunt μετά την εισαγωγή των υποδόριων φλεβικών καθετήρων μεγάλων αγγείων για ΑΜΚ. Εντούτοις η εξωτερική Α-Φ επικοινωνία ενδείκνυται στις παρακάτω περιπτώσεις:

α) Όταν απαιτείται ΑΜΚ με μεγάλη παροχή, όπως σε περιπτώσεις υπερκαταβολικών αρρώστων.

β) Σε αρρώστους με αιμορραγική διάθεση. Στις περιπτώσεις αυτές η παρακέντηση για την τοποθέτηση υποδορίου καθετήρα με μεγάλο αυλό είναι δυνατόν να προκαλέσει μεγάλη μη ελεγχόμενη αιμορραγία.

γ) Όταν η τοποθέτηση του καθετήρα δεν είναι δυνατή, όπως σε περιοχές που παρουσιάζουν φλεγμονή.

Η εξωτερική Α-Φ επικοινωνία αποτελείται από δυο ελαστικούς σωλήνες από σιλικόνη που εισάγονται στην αρτηρία και στη φλέβα αντίστοιχα. Στο άκρο που θα εισαχθεί στο αντίστοιχο αγγείο τοποθετείται ένας μικρός σωλήνας (ΤΙΡ) από TEFLON. Όταν το 5ΗυΝΤ δεν είναι σε λειτουργία για ΑΜΚ τα εξωτερικά άκρα του ενώνονται με ένα συνδετικό που επιτρέπει την κυκλοφορία του αίματος από την αρτηρία στη φλέβα. Η συνήθης θέση τοποθέτησης του SHUNT είναι η κερκιδική αρτηρία και η κεφαλική φλέβα καθώς και μεταξύ οπίσθιας κνημιαίας ή προσθίας ραχιαίας του άκρου ποδός αρτηρίας και σαφηνούς φλέβας, (Εικόνα 7.1 α,β).

Προϋποθέσεις καλής λειτουργίας του SHUNT

Η εξωτερική Α-Φ επικοινωνία χρήζει ιδιαίτερης προσοχής και φροντίδας που περιλαμβάνει:

α) Επιμελή καθημερινό καθαρισμό των σκελών του 5ΗυΝΤ στο σημείο εξόδου τους από το δέρμα

β) Διατήρηση επαρκούς όγκου κυκλοφορούντος αίματος για την πρόληψη θρόμβωσης

γ) Αποφυγή χρησιμοποίησης του SHUNT ως οδού χορήγησης φαρμάκων

δ) Αποφυγή λήψης αρτηριακής πίεσης από το σκέλος που φέρει το SΗUNT

Η θρόμβωση του SHUNT είναι δυνατόν να αντιμετωπιστεί:

α) Με τη χρησιμοποίηση καθετήρα FOGARTY Νο 3 ή
β) Με τη χορήγηση θρομβολυτικών φαρμάκων.

Επιβίωση του SHUΝΤ

Η μέση χρονική διάρκεια συνεχούς λειτουργίας του 5ΗυΝΤ κυμαίνεται από 2-15 μήνες, μολονότι έχουν ανακοινωθεί περιπτώσεις λειτουργίας που κράτησαν μερικά χρόνια.

Μειονεκτήματα

Τα βασικά μειονεκτήματα του 5ΗυΝΤ περιλαμβάνουν:

α) Υψηλή συχνότητα λοίμωξης και θρόμβωσης
β) Κίνδυνο απόσπασης του ιδιαίτερα σε αρρώστους που δεν συνεργάζονται ή σε παιδιά.

Η ανεπάρκεια λειτουργίας του SHUNT είναι δυνατόν να οφείλεται:

α) σε λοίμωξη ή σε υποτροπή θρόμβωσης και
β) σε συστροφή των σκελών του ή σε στένωση γύρω από τον αυλό του καθετήρα λόγω υπερπλασίας του έσω χιτώνα των αγγείων.

Σπάνια επιπλοκή είναι η δημιουργία ανευρύσματος της αρτηρίας, μετά την αφαίρεση του Shunt, (Εικόνα 7.2).

2.Υποκλείδιοι καθετήρες

Η κατασκευή ειδικού καθετήρα διπλού αυλού κατέστησε δυνατή τη διενέργεια ΑΜΚ μετά από παρακέντηση της υποκλειδίου φλέβας. Η εισαγωγή του ειδικού καθετήρα στην άνω κοίλη φλέβα μέσω της υποκλειδίου φλέβας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διενέργεια ΑΜΚ με ασφάλεια για πολλές εβδομάδες. Η αγγειακή αυτή προσπέλαση χρησιμοποιείται όταν ο άρρωστος πρόκειται να υποβληθεί σε ΑΜΚ επειγόντως και είτε δεν υπάρχει Α-Φ επικοινωνία είτε η υπάρχουσα δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Ο άρρωστος μετά την τοποθέτηση του καθετήρα μπορεί να κινείται και η αποφυγή θρόμβωσης του καθετήρα, κατά τα μεταξύ των συνεδριών διαστήματα επιτυγχάνεται με την έγχυση ηπαρίνης μέσω ειδικού πλαστικού πώματος, (Εικόνα 7.3α-ε).

Η αφαίρεση του καθετήρα γίνεται με απλή έλξη, μετά από την αφαίρεση του στηρικτικού ράμματος και εφαρμογή ελαφράς πίεσης στο σημείο εξόδου. Επειδή με την τεχνική αυτή δεν καταστρέφεται το αγγείο, είναι δυνατή η τοποθέτηση του καθετήρα ξανά όταν χρειαστεί.

Ενδείξεις υποκλειδίου καθετήρα

Οι κύριες ενδείξεις τοποθέτησης του υποκλειδίου καθετήρα παρατίθενται στον πίνακα 7.1.

Επιπλοκές

Οι συνηθέστερες επιπλοκές από τη χρήση του υποκλειδίου καθετήρα αναφέρονται στον πίνακα 7.2.
Από τις επιπλοκές αυτές, η πιο συχνή είναι η λοίμωξη. Η κλινική διάγνωση της λοίμωξης στο σημείο εξόδου είναι εύκολη και συνήθως ανταποκρίνεται στη χορήγηση αντιβιοτικών χωρίς να είναι αναγκαία η αντικατάσταση του καθετήρα. Η ανεύρεση θετικών καλλιεργειών αίματος, όταν δεν υπάρχει άλλη προφανής αιτία, αποτελεί απόλυτη ένδειξη για την απομάκρυνση του καθετήρα.

Οι επιπλοκές από τραυματισμό αποφεύγονται όταν η τοποθέτηση του καθετήρα γίνεται από έμπειρο γιατρό. Ο αιμοθώρακας είναι μια επιπλοκή που θέτει σε άμεσο κίνδυνο τη ζωή του αρρώστου. Απαραίτητη είναι η απλή ακτινογραφία θώρακος μετά από κάθε τοποθέτηση υποκλειδίου καθετήρα.

Η θρόμβωση της υποκλειδίου φλέβας είναι σπάνια, αντιμετωπίζεται δε με απομάκρυνση του καθετήρα και χορήγηση αντιπηκτικών όταν διαπιστωθεί έγκαιρα. Υποστηρίζεται ότι η μεγάλη συχνότητα ανάπτυξης θρόμβων που προσκολλώνται στον καθετήρα στην περιοχή της άνω κοίλης οφείλονται στη βλάβη του ενδοθηλίου που προκαλείται από τη δόνηση του καθετήρα από τη μηχανή με μία βελόνα. Παρ όλα αυτά η συχνότητα εμφάνισης πνευμονικής εμβολής είναι σπάνια.

3.    Σφαγιτιδικοί καθετήρες

Την τελευταία πενταετία έγινε σαφές ότι οι καθετήρες διπλού αυλού για αιμοκάθαρση που τοποθετούνται στην υποκλείδιο φλέβα έχουν σαν απώτερο αποτέλεσμα, εξαρτώμενο βέβαια από το χρόνο παραμονής, τη στένωση του αυλού της. Αυτό δυσκολεύει τη φλεβική αποχέτευση του άκρου οπότε και παρατηρείται φλεβική στάση με αποτέλεσμα την κυάνωση και το οίδημα στο άκρο, (Εικόνα 7.4). Για τη αποφυγή τέτοιων επιπλοκών προτάθηκε η τοποθέτηση καθετήρων στην έσω σφαγίτιδα φλέβα.

Οι καθετήρες έσω σφαγίτιδος τοποθετούνται, όπως και οι υποκλείδιοι, με την τεχνική Seldinger με ιδανικό σημείο παρακέντησης το τρίγωνο που σχηματίζεται από την κλείδα, τη στερνική και την κλειδική κατάφυση του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και με τον ασθενή κατά το δυνατό σε θέση Trendeleburgh. Προτιμάται η δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα λόγω του ότι αυτή εκβάλλει σχεδόν ευθέως στη δεξιά ανώνυμη φλέβα και την άνω κοίλη φλέβα. Προσοχή χρειάζεται σε ηλικιωμένα άτομα που λόγω ηλικίας η ελίκωση της καρωτίδας δυνατόν να μετατοπίζει την έσω σφαγίτιδα φλέβα. Οι σφαγιτιδικοί καθετήρες συνήθως διαθέτουν καμπύλα άκρα για καλύτερο αισθητικό και πρακτικό αποτέλεσμα, (Εικόνα 7.5).

Μόνιμοι σφαγιτιδικοί καθετήρες

Η μακροχρόνια παραμονή στην αιμοκάθαρση, η έλλειψη νεφρικών μοσχευμάτων, η ένταξη υπερηλίκων στην αιμοκάθαρση αλλά και εξατομικευμένες ιδιαιτερότητες επιβάλλουν τη χρησιμοποίηση μονίμων καθετήρων σιλικόνης, με ή χωρίς cuff, ως αγγειακή προσπέλαση στην αιμοκάθαρση. Η σφαγιτιδική οδός είναι προτιμητέα. Προτιμούνται οι μόνιμοι σφαγιτιδικοί καθετήρες διπλού αυλού.

4. Μηριαίοι καθετήρες

Όταν υπάρχει αδυναμία τοποθέτησης υποκλειδίου ή σφαγιτιδικού καθετήρα και υπάρχει ανάγκη επείγουσας αιμοκάθαρσης τότε χρησιμοποιείται μηριαίος καθετήρας διπλού αυλού που τοποθετείται στη μηριαία και λαγόνιο φλέβα.

ΧΡΟΝΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

1.Εσωτερική Α-Φ επικοινωνία (Α-V fistula)

Η εσωτερική Α-Φ επικοινωνία αποτελεί την προσπέλαση εκλογής στη χρόνια αιμοκάθαρση γιατί:

1. Παρασκευάζεται ευκολότερα
2. Έχει μακρότερη διάρκεια ζωής
3. Έχει μικρότερη συχνότητα ανάπτυξης λοιμώξεων

Η επικοινωνία αυτή συνήθως γίνεται ύπερθεν του καρπού μεταξύ της κερκιδικής αρτηρίας και της κεφαλικής φλέβας και επί μη ύπαρξης κατάλληλης φλέβας μπορεί να γίνει στον αγκώνα μεταξύ της βραχιονίου αρτηρίας και της μεσο-βασιλικής φλέβας.

Είδη Α-Φ επικοινωνίας

Η επικοινωνία αυτή είναι δυνατόν να γίνει είτε με πλαγιο-πλάγια είτε με τελικο-πλάγια αναστόμωση, (Εικόνα 7.6α-ε). Τα πλεονεκτήματα της πλαγιο-πλάγιας αναστόμωσης συνίστανται στο ότι είναι δυνατόν να επιτρέπουν καλύτερη παροχή αίματος στο χέρι και να ευνοείται έτσι η ανάπτυξη περισσοτέρων του ενός φλεβικών αγγείων κατάλληλων για προσπέλαση.

Σε ένα ποσοστό όμως 5-10% προκαλεί φλεβική στάση και στους δακτύλους της άκρας χείρας του συστοίχου άνω άκρου, που για να αντιμετωπιστεί είναι δυνατό να χρειαστεί απολίνωση της φλέβας περιφερικότερα της αναστόμωσης. Αυτή η επιπλοκή παρατηρείται συνήθως όταν υπάρχει πρόβλημα στην εγγύς παροχή και δυσκολεύεται η αποχέτευση του αίματος. Όταν τα αγγεία είναι πολύ απομεμακρυσμένα και δεν επιτρέπουν τη δημιουργία πλαγιο-πλάγιας αναστόμωσης, τότε επιχειρείται η τελικο-πλάγια αναστόμωση της φλέβας στην αρτηρία, (Εικόνα 7.7).

Προβλήματα και επιπλοκές αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας

1. Ανεπάρκεια ανάπτυξης διατεταμένων φλεβών. Η επιπλοκή αυτή παρατηρείται συνήθως σε επικοινωνία που δημιουργείται στον καρπό και δεν είναι γνωστή η αιτιολογία της.

2. Αιμορραγία: Είναι δυνατόν να παρατηρηθεί αμέσως μετά την δημιουργία της επικοινωνίας και τότε είναι αναγκαία η διάνοιξη της και η απολίνωση του αγγείου που αιμορραγεί. Αργότερα η εκδήλωση αιμορραγίας είναι δυνατόν να οφείλεται σε λοίμωξη της επικοινωνίας.

3. Θρόμβωση: Η θρόμβωση είναι δυνατόν να διακριθεί σε πρώιμη και απώτερη. Η θρόμβωση στα αρχικά στάδια δημιουργίας της επικοινωνίας είναι ασυνήθης, απαντά δε σε ένα ποσοστό 5%. Το πρόβλημα σε αυτές τις περιπτώσεις αποδίδεται στην υπερπηκτική κατάσταση του αρρώστου (π.χ. πολυκυστική νόσος) ή σε υπόταση. Οι μικρές φλέβες δεν αποτελούν εμπόδια για μια επιτυχημένη επικοινωνία όταν η επέμβαση γίνει από πολύ έμπειρο χειρουργό. Εάν η θρόμβωση παρατηρηθεί τις πρώτες 24 με 48 ώρες τότε η Α-Φ επικοινωνία πρέπει να διερευνηθεί και να απομακρυνθεί ο θρόμβος με τη βοήθεια ενός καθετήρα Fogarty. Η θρόμβωση της Α-Φ επικοινωνίας μετά από αρκετό χρόνο λειτουργίας είναι ασυνήθης, εάν όμως συμβεί, τότε το πρόβλημα μπορεί να λυθεί με τη διάνοιξη της επικοινωνίας όσο το δυνατόν γρηγορότερα και την αφαίρεση του θρόμβου με τη χρήση Fogarty. Συνήθως όμως μετά τη διαπίστωση της θρόμβωσης είναι προτιμότερη η δημιουργία νέας επικοινωνίας σε κεντρικότερο σημείο από την παλαιά.