Περιοχή Κοινού

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η λήψη των οργάνων είναι το πρώτο βήμα στην αλληλουχία των γεγονότων με τα οποία ξεκινά η διαδικασία της μεταμόσχευσης. Η τεχνική επιτυχία των μεταμοσχεύσεων εξελίχθηκε παράλληλα με την ανάπτυξη της χειρουργικής τεχνικής για τη λήψη πολλών (όλων των δυνατών πολλές φορές) οργάνων από ένα δότη.

Από πλευράς τεχνικής - αλλά και ουσίας - η λήψη των οργάνων μπορεί να διακριθεί σε τέσσερις κατηγορίες: Τη λήψη των οργάνων από εγκεφαλικά νεκρούς δότες με υπάρχουσα κυκλοφορία (heart beating cadaveric donors ), τη λήψη οργάνων από εγκεφαλικά νεκρούς δότες μετά την παύση της κυκλοφορίας (non-heart beating cadaveric donors), τη λήψη των οργάνων από συγγενείς ζωντανούς δότες (live related donors) και τη λήψη των οργάνων από μη συγγενείς ζωντανούς δότες (live unrelated donors).

Η διαδικασία λήψης οργάνων από πτωματικούς δότες αποτελεί το αντικείμενο του παρόντος αφού για τους ζώντες δότες οι τεχνικές θα αναπτυχθούν στα οικεία κεφάλαια.

Η ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΤΟΥ ΔΟΤΗ

Λήψη οργάνων από εγκεφαλικά νεκρούς δότες

Μία τηλεφωνική κλήση από το συντονιστικό όργανο των μεταμοσχεύσεων είναι αυτή που ξεκινά τη διαδικασία. Οι πληροφορίες που κατ αρχήν χρειάζονται για την αποδοχή ή όχι των μοσχευμάτων από τις μεταμοσχευτικές ομάδες περιλαμβάνουν: ηλικία, φύλο, βάρος, ύψος, αιτία εγκεφαλικού θανάτου, διάρκεια και ιστορικό νοσηλείας (εάν το ιστορικό αφορά σε τραύμα θα πρέπει να αναφέρεται εάν συμμετείχαν και ποιες άλλες περιοχές εκτός της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης), ημερομηνία διασωλήνωσης, χρόνος καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης, αιμοδυναμική κατάσταση, είδος και δόση ινοτρόττων, ομάδα ΑΒΟ και Rhesus. Με αυτές τις πληροφορίες οι περισσότερες μεταμοσχευτικές ομάδες μπορούν να εκτιμήσουν κατ αρχήν την ποιότητα του δότη και των αντίστοιχων οργάνων.

Απαραίτητο σε αυτή τη φάση είναι να υπάρχουν βέβαια και καταγεγραμμένα δύο στοιχεία: χρόνος ολοκλήρωσης της διαδικασίας του εγκεφαλικού θανάτου και συγκατάθεση για τη δωρεά όπως ο νόμος ορίζει.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις και λοιπές πληροφορίες οφείλουν να συμπληρώνουν την εικόνα σχετικά με τον υποψήφιο δότη μέσα στις επόμενες λίγες ώρες για την οριστική αποδοχή ή απόρριψη της προσφοράς για κάθε όργανο χωριστά.

Σε οργανωμένα υγειονομικά συστήματα η λήψη των οργάνων ρυθμίζεται από τον υπεύθυνο συντονιστή μεταμοσχεύσεων, πάντα στο νοσοκομείο του δότη και συνήθως τις βραδινές ώρες για να μην οδηγεί σε διαταραχή της ρουτίνας του νοσοκομείου προσφοράς ανατρέποντας προγραμματισμένες επεμβάσεις. Ο χρόνος έναρξης επίσης είναι συγκεκριμένος και στο χειρουργείο συναντώνται οι διάφορες μεταμοσχευτικές ομάδες.

Ο χειρουργός ή οι διάφορες χειρουργικές ομάδες που θα κάνουν τις λήψεις οφείλουν προτού ξεκινήσουν να ελέγξουν τα κάτωθι:

1) Παρουσία βεβαίωσης εγκεφαλικού θανάτου ως ο νόμος ορίζει.
2) Συγκατάθεση (έγγραφη και υπογεγραμμένη) για τη δωρεά, ως ο νόμος ορίζει.
3) Διάγραμμα νοσηλείας στη ΜΕΘ (αιμοδυναμική κατάσταση, ινότροπα, φάρμακα κ.λ.π.)
4) Ορολογικός έλεγχος για ΗΒV, ΗCV, ΗΙV, CΜV.
5) Εργαστηριακές εξετάσεις (για κάθε όργανο, κάθε ομάδα).
6) Παρουσία ή στοιχεία ενδεικτικά σήψης.

Αφού ο συντονισμός των ομάδων και ο χρόνος χειρουργείου έχουν οριστικοποιηθεί ξεκινά η εγχείρηση της λήψης.

Το νοσοκομείο που έχει το δότη συνήθως παρέχει το χώρο του χειρουργείου, αναισθησιολόγο, εργαλιοδότρια και αναλώσιμα υλικά του χειρουργείου. Οι μεταμοσχευτικές ομάδες οφείλουν να εξασφαλίσουν εργαλεία, σωλήνες έκπλυσης, δοχεία και υγρά συντήρησης καθώς και το προσωπικό που ενδεχομένως δεν μπορεί να εξασφαλίσει το νοσοκομείο του δότη.

Έχει πια παγκοσμίως υιοθετηθεί ότι η πρωτοστατούσα ομάδα στη λήψη είναι η ομάδα του ήπατος και αυτό για τον απλό λόγο ότι ο εγχειρητικός χρόνος που απαιτείται για παρασκευές και χειρισμούς με την ύπαρξη κυκλοφορίας στο δότη, απαιτείται για την παρασκευή του ήπατος.

Η εγχείρηση ξεκινά με μία μέση τομή από τη σφαγιτιδική εντομή έως την ηβική σύμφυση, (Εικόνα 6.1). Ακολουθούν μέση στερνοτομή και μέση λαπαροτομία. Επισκοπούνται και ελέγχονται η θωρακική και περιτοναϊκή κοιλότητα για την ύπαρξη σηπτικών εστιών (αποστήματα - ρήξεις σπλάχνων που διέφυγαν της προσοχής) καθώς και όλα τα διαθέσιμα προς εξέταση όργανα για τη παρουσία σημείων που θα υποδήλωναν νεοπλασία (ψηλάφηση ήπατος, στομάχου, εντέρου, παγκρέατος, σπληνός πνευμόνων, γυναικείων έσω γεννητικών οργάνων).

Αξιολογούνται ακολούθως επισκοπικώς και ψηλαφητικώς η καρδιά και οι πνεύμονες. Στη συνέχεια η ομάδα του ήπατος αρχίζει τους χειρισμούς για την παρασκευή προς λήψη του ήπατος. Είναι σκόπιμο σ αυτή τη φάση οι εγχειρητικοί χειρισμοί να αρχίσουν από την παρασκευή της κοιλιακής αορτής πάνω από το διχασμό της για να είναι έτοιμη προκειμένου να τοποθετηθεί ο σωλήνας έκπλυσης. Έτσι σε αιφνίδια κατέρριψη του δότη να μπορεί να αρχίσει αμέσως η έκπλυση και ψύξη των ενδοκοιλιακών οργάνων με το υγρό συντήρησης. Στη συνέχεια ακολουθεί η παρασκευή του ιδίου του ήπατος: Διαίρεση συνδέσμων, ανεύρεση, απολίνωση και διαίρεση χοληδόχου πόρου, ανεύρεση και περιβρογχισμός γαστροδωδεκαδακτυλικής και σπληνικής αρτηρίας. Έλεγχος για την παρουσία παραλλαγών στην αρτηριακή αιμάτωση του ήπατος (αριστερά ηπατική από την αριστερά γαστρική αρτηρία, δεξιά ηπατική αρτηρία από την άνω μεσεντέριο).

Μετά την ολοκλήρωση του χειρισμού στο ήπαρ και την πύλη του ακολουθεί η ανεύρεση και παρασκευή είτε της άνω μεσεντερίου, είτε της κάτω μεσεντερίου είτε της σπληνικής φλέβας (η τελευταία αποκλείεται όταν πρόκειται να ληφθεί και το πάγκρεας) για να μπορεί να τοποθετηθεί και εκεί σωλήνας έκπλυσης. Κατ αυτόν τον τρόπο το ήπαρ εκπλένεται με ψυχρό διάλυμα συντήρησης και μέσω της πυλαίας. Ακολουθεί η παρασκευή και ο περιβρογχισμός της υφηπατικής κάτω κοίλης πάνω από τις νεφρικές φλέβες και της αορτής στα σκέλη του διαφράγματος, έτσι ώστε η τελευταία να μπορεί να αποκλειστεί και να δημιουργείται ένα κλειστό κύκλωμα που περιλαμβάνει τους κοιλιακούς και μόνο κλάδους της, για να δέχονται τα ενδοκοιλιακά όργανα το διάλυμα έκπλυσης.

Ακολουθεί η παρασκευή (κινητοποίηση) του παγκρέατος και ενίοτε και η αποκάλυψη των νεφρών για καλύτερη ψύξη. Είναι προφανές ότι σε περίπτωση σημαντικής επιβάρυνσης του δότη οι περισσότεροι από τους περιγραφέντες χρόνους παραλείπονται.

Σε αυτή την περίπτωση, εκείνο που πρέπει να εξασφαλισθεί τάχιστα είναι η τοποθέτηση ενός σωλήνα για έκπλυση και ψύξη των οργάνων στην κοιλιακή αορτή. Όταν αυτό εξασφαλισθεί και τα όργανα αρδεύονται από διάλυμα συντήρησης, μπορεί ακολούθως να τοποθετηθεί σωλήνας σε κλάδο του πυλαίου συστήματος και να συνεχιστεί η λήψη, (Εικόνα 6.2).
Μετά την ολοκλήρωση αυτών των ενεργειών στην κοιλιά του δότη, η θωρακοχειρουργική ομάδα επανέρχεται στο χειρουργικό τραπέζι, πραγματοποιεί την έκταση της παρασκευής που επιθυμεί στα ενδοθωρακικά όργανα παρούσης της κυκλοφορίας και κατόπιν ακολουθεί συστηματικός ηπαρινισμός του δότη με 20.000 - 30.000 IU ηπαρίνης. Μετά τον
ηπαρινισμό τοποθετούνται οι σωλήνες έκπλυσης στην αορτή και τον κλάδο του πυλαίου συστήματος που έχει επιλεγεί και διακόπτεται η κυκλοφορία με διαίρεση της κάτω κοίλης στην είσοδο της στο δεξιό κόλπο. Αφαιρείται πρώτα η καρδιά, ακολούθως οι πνεύμονες (ή καρδιά και πνεύμονες enblock) ακολουθεί η αφαίρεση του ήπατος, του παγκρέατος, του λεπτού εντέρου και τέλος των νεφρών.

Η εγχείρηση ολοκληρώνεται με τη λήψη των κοινών, έξω και έσω λαγονίων αρτηριών και φλεβών άμφω, οι οποίες μοιράζονται ανάμεσα στις ομάδες ήπατος, παγκρέατος και εντέρου, για να χρησιμοποιηθούν ως αγγειακά μοσχεύματα επιμήκυνσης στους λήπτες, αν χρειασθεί. Λαμβάνονται ακόμη τμήματα σπληνός και μεσεντερίων λεμφαδένων για ανοσολογικό έλεγχο.

Τα όργανα μετά την in situ έκπλυσή τους τοποθετούνται σε ειδικά δοχεία και σάκους και συνεχίζεται ex situ η έκπλυσή από τους προσαγωγούς αγγειακούς σχηματισμούς έως ότου εξέρχεται καθαρό έκπλυμα από τους απαγωγούς σχηματισμούς (φλέβες).

Με την ολοκλήρωση της έκπλυσης τα όργανα συσκευάζονται - πάντα σε ψυχρό περιβάλλον - και είναι έτοιμα για μεταφορά.

Λήψη οργάνων από πτωματικούς δότες με μη πάλλουσα καρδιά (non-heart beating donors)

Όπως ήδη αναφέρθηκε, προτού αναπτυχθεί και υιοθετηθεί ο εγκεφαλικός θάνατος ως το πραγματικό χρονικό σημείο του θανάτου στη δεκαετία του 50 και του 60 η λήψη των οργάνων έπρεπε να περιμένει την παύση της καρδιακής λειτουργίας. Γινόταν δηλαδή η λήψη με την κυκλοφορία στο δότη να έχει σταματήσει. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα τα μοσχεύματα (ήπαρ και νεφρά) να υφίστανται την καταστροφική επίδραση της θερμής ισχαιμίας στο σώμα του δότη έως την αφαίρεση τους. Η μέθοδος - όπως ήταν φυσικό - εγκαταλείφθηκε τις δεκαετίες του 70 και 80 για να αρχίσει και πάλι να αποκτά ενδιαφέρον λόγω της μεγέθυνσης του προβλήματος της έλλειψης μοσχευμάτων. Διαπιστώθηκε ότι ένας αριθμός δυνητικών δοτών χανόταν είτε γιατί δεν προλάβαιναν να ολοκληρωθούν τα κριτήρια του εγκεφαλικού θανάτου, είτε γιατί ποτέ δεν προλάβαιναν να φτάσουν στη ΜΕΘ, είτε γιατί ιατρικοί λόγοι επέβαλλαν τη διακοπή της μηχανικής υποστήριξης χωρίς εγκεφαλικό θάνατο, είτε γιατί το περιβάλλον δεν συμβιβαζόταν με την ιδέα της προκλητής διακοπής της κυκλοφορίας, είτε γιατί τέλος, ενώ το ιατρικό πρόβλημα που αντιμετωπιζόταν ήταν αξεπέραστο, ο ασθενής δεν πληρούσε ποτέ τα κριτήρια του εγκεφαλικού θανάτου.

Έτσι από τις αρχές της προηγούμενης δεκαετίας, το ενδιαφέρον για αυτή την κατηγορία δυνητικών δοτών ανανεώθηκε αρχικώς - και κυρίως - για τους νεφρούς.

Το 1995 προτάθηκαν οι κάτωθι κατηγορίες (σενάρια) για λήψη νεφρών από δότες με μη πάλλουσα καρδιά, γνωστές και ως κατηγορίες Maastricht:

1) Νεκρός κατά την άφιξη στα επείγοντα
2) Ανεπιτυχής αναζωογόνηση
3) Απόφαση για διακοπή της υποστήριξης στη ΜΕΘ
4) Ανακοπή και παύση κυκλοφορίας κατά ή μετά τη διαδικασία βεβαίωσης εγκεφαλικού θανάτου
5) Απροσδόκητη ανακοπή και παύση κυκλοφορίας νοσηλευόμενου στη ΜΕΘ

Τα τελευταία χρόνια το ενδιαφέρον για δότες με μη πάλλουσα καρδιά έχει επεκταθεί και στη λήψη ήπατος. Η διαδικασία συνοπτικά έχει ως εξής:

Αφού εξασφαλισθεί η συγκατάθεση των συγγενών, καθετηριάζεται η μηριαία αρτηρία και φλέβα και εγχύεται ψυχρό διάλυμα έκπλυσης από το αρτηριακό σκέλος και εξέρχεται από το φλεβικό. Η διαδικασία μπορεί να γίνει και με τη βοήθεια συστήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας και οξυγόνωσης του διαλύματος έκπλυσης. Ο δότης οδηγείται στο χειρουργείο και αφαιρούνται οι νεφροί για να εκπλυθούν και να συσκευασθούν όπως ήδη περιγράφηκε, (Εικόνα 6.3).

Είναι σαφές ότι όσο πιο σύντομος είναι ο χρόνος της θερμής ισχαιμίας (οριζόμενος από τη στιγμή της έναρξης της ανακοπής έως την έναρξη της έκπλυσης), τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες ικανοποιητικής λειτουργίας αυτών των μοσχευμάτων.

Οι περισσότεροι σήμερα δέχονται ως ανώτατο όριο γι αυτόν το χρόνο προκειμένου για νεφρούς τα 120 min ενώ δεν υπάρχει ομοφωνία για τον αντίστοιχο χρόνο για το ήπαρ, που πάντως πρέπει να είναι πολύ λιγότερος. Έτσι είναι σαφές ότι προκειμένου για το ήπαρ οι νοσηλευόμενοι στη ΜΕΘ ασθενείς είναι οι καλύτεροι υποψήφιοι για δότες με μη πάλλουσα καρδιά, δηλαδή οι κατηγορίες III και IV (controlled non-heart beating donors).

Τα αποτελέσματα αυτών των μεταμοσχεύσεων για τους νεφρούς είναι περίπου τα ίδια με αυτά των μεταμοσχεύσεων από δότες με πάλλουσα καρδιά με δύο εξαιρέσεις:

Τελικώς από τους δότες με μη πάλλουσα καρδιά μόνο το 70 - 80 % κρίνεται κατάλληλο για χρήση, ενώ και η καθυστερημένη έναρξη λειτουργίας (πρωτοπαθής δυσλειτουργία) είναι συχνότερη.

Για το ήπαρ τα αποτελέσματα είναι αντίστοιχα: η πρωτοπαθής μη λειτουργία φθάνει το 10%, ενώ για τους πτωματικούς δότες με πάλλουσα καρδιά είναι 1 - 2% και οι επιπλοκές από τα χοληφόρα είναι σημαντικά περισσότερες - 30 % έναντι 3 - 8 %. Το ενθαρρυντικό πάντως είναι πως η μεσομακροπρόθεσμη λειτουργία τόσο για τους νεφρούς όσο και για το ήπαρ δεν έχει διαφορά από τα μοσχεύματα δοτών με πάλλουσα καρδιά.

Ας σημειωθεί τέλος ότι εκτός από νεφρούς (κατά κύριο λόγο) και ήπαρ (δευτερευόντως) έχουν χρησιμοποιηθεί και παγκρεατικά μοσχεύματα αλλά και πνεύμονες.

Διατήρηση μοσχευμάτων

Είναι σαφές ότι η πρόοδος των μεταμοσχεύσεων συμπαγών οργάνων ιστορικά οφείλεται σε τρεις λόγους:

Την ανάπτυξη των εγχειρητικών τεχνικών για την πραγματοποίηση τους, την ανάπτυξη της δυνατότητας για συντήρηση των μοσχευμάτων και την αντιμετώπιση της απόρριψης.

Το πεδίο της συντήρησης των μοσχευμάτων και της αύξησης του χρόνου ψυχρής (αλλά και θερμής) ισχαιμίας καθώς και της μείωσης των βλαβών από τη συντήρηση στα μοσχεύματα είναι από τα πεδία αιχμής των μεταμοσχεύσεων και έχει οδηγήσει από το απλό, ψυχρό πολυηλεκτρολυτικό διάλυμα, στο διάλυμα του Πανεπιστημίου του Wisconsin (UW) από τον F.Ο.Beltzer, στα τέλη της δεκαετίας το 80. (Η σύνθεση του διαλύματος UW, όπως ευρύτερα αποκαλείται, αναφέρεται στο κεφάλαιο της μεταμόσχευσης νεφρού).
Με τη σχεδόν καθολική χρήση του διαλύματος UW οι χρόνοι ψυχρής ισχαιμίας έχουν σήμερα ως εξής:

-Καρδιά: 6 ώρες
-Πνεύμονες: 4 ώρες
-Ήπαρ: 24 ώρες
-Πάγκρεας: 12 ώρες
-Νεφροί: 60 ώρες

Οι στόχοι της συντήρησης είναι οι εξής δυο:

Διατήρηση της λειτουργικότητας και πρόληψη της απόρριψης. Οι δυο παραπάνω στόχοι είναι στενά συνδεδεμένοι αφού η επιμήκυνση του χρόνου ψυχρής ισχαιμίας επιτρέπει την ανεύρεση του καλύτερου από πλευράς ιστοσυμβατότητας λήπτη. Σήμερα η μακρά ψυχρή ισχαιμία είναι στη πράξη εφικτή μόνο για τους νεφρούς. Για τα υπόλοιπα όργανα περιοριζόμαστε σε ΑΒΟ και Rhesus συμβατότητα, ενώ αναδρομικές μελέτες έχουν αποδείξει ότι από την καλύτερη ιστοσυμβατότητα ωφελούνται και οι λήπτες ήπατος αλλά και καρδιάς.

Όπως ήδη αναφέρθηκε, όλα τα συμπαγή όργανα διατηρούνται σε ψυχρό περιβάλλον (4° Ο σε διάλυμα UW. Η ισχαιμία στερεί από τα κύτταρα του οργάνου το οξυγόνο και τα θρεπτικά συστατικά που είναι αναγκαία για το μεταβολισμό, ο οποίος γίνεται αναερόβιος με παραγωγή μόνο 2 μορίων ΑΤΡ για κάθε μόριο γλυκόζης (σε σύγκριση με τα 38 του αερόβιου), με αποτέλεσμα την εξάντληση πολύ γρήγορα των ενεργειακών αποθεμάτων των κυττάρων και σύντομα την παύση της λειτουργίας των ενζυμικών συστημάτων και των αντλιών ενεργητικής μεταφοράς Νa - Κ και Ca - Μg. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την πρόκληση οιδήματος του κυττάρου από την ελεύθερη δίοδο ηλεκτρολυτών και νερού. Η μιτοχονδριακή λειτουργία αναστέλλεται, εμφανίζεται γαλακτική οξέωση και έτσι τα περισσότερα κύτταρα πεθαίνουν εντός 60 - 90 min.

Το ψυχρό περιβάλλον μειώνει δραστικά τις ενεργειακές απαιτήσεις αλλά δεν τις μηδενίζει. Η ίδια η χαμηλή θερμοκρασία όμως προκαλεί βλάβες και τελικώς συνεισφέρει και αυτή στο οίδημα των κυττάρων. Επιπλέον, στην κλινική πράξη και σε ογκώδη όργανα δεν είναι απολύτως βέβαιο ότι η απαιτούμενη θερμοκρασία υπάρχει σε όλο το όργανο.

Το διάλυμα UW με την πολύ - πολυσακχαριδική σύνθεση και το χαμηλό Νa+, σε συνδυασμό με το ψυχρό περιβάλλον μειώνουν σημαντικά την έκταση του θανάτου των κυτταρικών πληθυσμών κάνοντας τα όργανα βιώσιμα στους χρόνους που αναφέρθηκαν.

Οι μηχανισμοί όμως θανάτου των κυττάρων είναι σαφώς περισσότερο πολύπλοκοι και σε αυτούς επιπροστίθενται δύο ακόμη συνιστώσες: Οι βλάβες από την επαναιμάτωση καθώς και η διαφορετική (μικρότερη) αντοχή των ενδοθηλιακών κυττάρων (ενδοθήλιο αγγείων) και μη παρεγχυματικών κυττάρων (Kuppfer) στο ψύχος.

Εντατική έρευνα αφορά τη βελτίωση και των δύο αυτών παραγόντων με αποτέλεσμα διάφοροι παράγοντες να προστίθενται στο UW διάλυμα: αδρανοποιητές των ελευθέρων ριζών, αγγειοδιασταλτικά, αναστολείς διαύλων Ca++, προστακυκλίνη, κορτικοστεροειδή και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, βενζοδιαζεπίνες κ.ά.

Η προφύλαξη από την ψυχρή ισχαιμία και την επαναιμάτωση έχει επεκταθεί και στο δότη, με χορήγηση πολλών από αυτούς τους παράγοντες λίγο πριν τη λήψη.

Στη καλύτερη οξυγόνωση των νεφρών, στη διατήρηση του αερόβιου μεταβολισμού και στη συνεχή απομάκρυνση των τοξικών προϊόντων στηρίζεται και η ιδέα της συνεχούς έκπλυσης των νεφρών με εμπλουτισμένο UW σε ειδικό μηχάνημα πάλι από τον F.Ο.Belzer (Μachine Perfusion).

Με το συνδυασμό διαφόρων μεθόδων και συνεχούς ερευνητικής προσπάθειας έχει γίνει κατορθωτό σήμερα να διατηρούνται σε πειραματικό επίπεδο νεφροί για 4 ημέρες, ήπαρ για 48 ώρες, καρδιά και πνεύμονες για 24 ώρες!

Όπως ήδη αναφέρθηκε, η συντήρηση των μοσχευμάτων είναι ένα πεδίο από το οποίο περιμένουμε σημαντικές εξελίξεις τα επόμενα χρόνια.